Algemene voorwaarden

Algemene voorwaarden

Van de eenmanszaak Mama Gezond en Fit, gevestigd aan Nassaulaan 63, 2231 VX te Rijnsburg, Nederland.

Artikel 1 Definities

1. Mama Gezond en Fit: de aanbieders van producten, diensten, digitale inhoud en of diensten op afstand aan consumenten en de gebruiker van deze algemene voorwaarden.
2. Consument: de natuurlijke persoon die niet handelt voor doeleinden die verband houden met zijn handels-, bedrijfs-, ambachts- of beroepsactiviteiten.
3. Bedenktijd: de termijn waarbinnen de consument gebruik kan maken van zijn herroepingsrecht.
4. Herroepingsrecht: de mogelijkheid van de consument om binnen de bedenktijd af te zien van de overeenkomst op afstand.
5. Dag: Kalenderdag
6. Overeenkomst op afstand: een overeenkomst tussen Mama Gezond en Fit en de consument wordt gesloten in het kader van een georganiseerd systeem voor verkoop op afstand van producten, diensten en digitale inhoud, waarbij tot en met het sluiten van de overeenkomst uitsluitend of mede gebruik gemaakt wordt van één of meerdere technieken voor communicatie op afstand.
7. Aanbod: alle producten, diensten en digitale inhoud wat wordt aangeboden door Mama Gezond en Fit.
8. Formulier voor herroeping: zowel op de website als in Bijlage I van deze voorwaarden is een formulier opgenomen voor herroeping. Dit formulier dient voor het herroepingsrecht.
9. Duurzame gegevensdrager: elk hulpmiddel – waaronder ook begrepen e-mail – dat de consument of Mama Gezond en Fit in staat stelt om informatie die aan hem persoonlijk is gericht, op te slaan op een manier die toekomstige raadpleging of gebruik gedurende een periode die is afgestemd op het doel waarvoor die informatie is bestemd, en die ongewijzigde reproductie van de opgeslagen informatie mogelijk maakt.
10. Digitale inhoud: elke vorm van geleverde producten via de digitale wereld, bijvoorbeeld via physitrack.

Artikel 2 Toepasselijkheid van voorwaarden

1. Deze algemene voorwaarden zijn van toepassing op elk aanbod van Mama Gezond en Fit en op elke tot stand gekomen overeenkomst op afstand tussen Mama Gezond en Fit en consument.
2. Voordat de overeenkomst op afstand wordt gesloten, wordt de tekst van deze algemene voorwaarden aan jou als consument beschikbaar gesteld. Indien dit redelijkerwijs niet mogelijk is, zal Mama Gezond en Fit voordat de overeenkomst op afstand wordt gesloten, aangeven op welke wijze de algemene voorwaarden bij haar zijn in te zien en dat zij op verzoek van de jou zo spoedig mogelijk kosteloos worden toegezonden.
3. Indien de overeenkomst op afstand elektronisch wordt gesloten, kan in afwijking van het vorige lid en voordat de overeenkomst op afstand wordt gesloten, de tekst van deze algemene voorwaarden langs elektronische weg aan jou als consument beschikbaar worden gesteld. Mama Gezond en Fit zal ervoor zorgen dat dit op een wijze gebeurd dat jij de voorwaarden op een eenvoudige wijze kan opslaan op een duurzame gegevensdrager. Indien dit redelijkerwijs niet mogelijk is, zal – voordat de overeenkomst op afstand wordt gesloten – worden aangegeven waar van de algemene voorwaarden langs elektronische weg kan worden kennisgenomen en dat Mama Gezond en Fit op verzoek van jou langs elektronische weg of op andere wijze kosteloos zullen worden toegezonden.
4. Voor het geval dat naast deze algemene voorwaarden tevens specifieke product- of dienstenvoorwaarden van toepassing zijn, is het tweede en derde lid van overeenkomstige toepassing en kan jij als consument je in geval van tegenstrijdige voorwaarden steeds beroepen op de toepasselijke bepaling die voor jou het meest gunstig is.
5. Mama Gezond en Fit is bevoegd wijzigingen in deze voorwaarden aan te brengen. Deze wijzigingen treden in werking op het aangekondigde tijdstip van inwerkingtreding. Indien geen tijdstip van inwerkingtreding is medegedeeld treden wijzigingen tegenover de wederpartij in werking zodra hem de wijziging is medegedeeld.

Artikel 3 Het aanbod

1. Wanneer een aanbod een beperkte geldigheidsduur heeft of onder voorwaarden tot stand komt, wordt dit nadrukkelijk in het aanbod vermeld.
2. Het aanbod bevat een volledige en nauwkeurige omschrijving van de aangeboden producten, diensten en/of digitale inhoud. De beschrijving bij het aanbod is voldoende gedetailleerd om ervoor te zorgen dat jij als consument een goede beoordeling kan maken van het aanbod. Als Mama Gezond en Fit een afbeelding gebruikt, zal dit een waarheidsgetrouwe weergave zijn van het aangeboden aanbod. Kennelijke vergissingen of kennelijke fouten in het aanbod binden Mama Gezond en Fit niet.
3. Elk aanbod bevat zodanige informatie, dat jij duidelijk weet wat de rechten en verplichtingen zijn, die aan de aanvaarding van het aanbod zijn verbonden.

Artikel 4 De overeenkomst

1. De overeenkomst komt, onder voorbehoud van het bepaalde in lid 4, tot stand op het moment dat jij het aanbod aanvaard en voldoet aan de daarbij gestelde voorwaarden.
2. Indien jij het aanbod langs elektronische weg heeft aanvaard, bevestigt Mama Gezond en Fit onverwijld (oftewel: direct) langs elektronische weg de ontvangst van de aanvaarding van het aanbod. Zolang de ontvangst van deze aanvaarding niet doorMama Gezond en Fit is bevestigd, kan jij als consument de overeenkomst ontbinden.
3. Indien de overeenkomst elektronisch tot stand komt, neemt Mama Gezond en Fit passende technische en organisatorische maatregelen ter beveiliging van de elektronische overdracht van data en zorgt zij voor een veilige webomgeving. Indien jij elektronisch kan betalen, zal de Mama Gezond en Fit daarvoor passende veiligheidsmaatregelen nemen.
   4. Mama gezond en Fit kan haarzelf – binnen wettelijke kaders – op de hoogte stellen of jij als consument aan jouw betalingsverplichtingen kan voldoen, alsook alsmede van al die feiten en factoren die van belang zijn voor een verantwoord aangaan van de overeenkomst op afstand. Indien Mama Gezond en Fit naar aanleiding van dit onderzoek goede gronden heeft om de overeenkomst met jou niet aan te gaan, is zij gerechtigd gemotiveerd een bestelling of aanvraag te weigeren of aan de uitvoering van de overeenkomst bijzondere voorwaarden te stellen.

Artikel 5 Uitvoering door derden

Jij stemt ermee in, dat Mama Gezond en Fit de overeenkomst onder haar verantwoordelijkheid kan laat uitvoeren door de medewerkers en anderen die op enigerlei wijze werkzaam zijn voor, in dienst zijn van of verbonden zijn aan haar bedrijf of zonodig door derden, met terzijdestelling van artikel 7:404, 7:407 lid 2 en 7:409 BW.

Artikel 6 Facturatie en betaling

1. Jij moet het verschuldigde bedrag voldoen binnen 14 dagen na het ingaan van de bedenktijd, of wanneer er geen bedenktijd is binnen 14 dagen na het sluiten van de overeenkomst. Als het een overeenkomst is voor een dienst, vangt deze termijn aan op de dag nadat jij de bevestiging van de overeenkomst hebt ontvangen.
2. Bij de verkoop van producten aan consumenten wordt geen verplichting opgelegd tot vooruitbetaling van meer dan 50% van het factuurbedrag. Wanneer is overeengekomen dat jij als consument vooruitbetaald, kun jij geen eisen stellen aan de uitvoering van de desbetreffende bestelling of dienst(en), voordat de overeengekomen vooruitbetaling heeft plaatsgevonden.
   3. Jij bent verplicht om onjuistheden in betaalgegevens die jij hebt verstrekt aan Mama Geoznd en Fit direct te melden.
3. Wanneer jij niet tijdig aan je betalingsverplichting(en) voldoet, ben jij, nadat jij door Mama Gezond en Fit bent gewezen op de te late betaling en zij jou een termijn van 14 dagen heeft gegund om alsnog te voldoen aan de betaling, na het uitblijven van een betaling binnen deze 14-dagen-termijn, over het nog verschuldigde bedrag de wettelijke rente verschuldigd en is Mama Gezond en Fit gerechtigd de door haar gemaakte buitengerechtelijke incassokosten in rekening te bregen. Deze incassokosten bedragen maximaal: 15% over openstaande bedragen tot € 2.500,=; 10% over de daaropvolgende € 2.500,= en 5% over de volgende € 5.000,= met een minimum van € 40,=. De ondernemer kan ten voordele van de consument afwijken van genoemde bedragen en percentages.

Artikel 7 Wijziging overeenkomst

1. Wanneer tijdens de uitvoering van de opdracht/overeenkomst blijkt dat voor een behoorlijke uitvoering van de opdracht het noodzakelijk is om de afgesproken werkzaamheden te wijzigen of aan te vullen, zullen wij, Mama Gezond en Fit en wederpartij, tijdig en in gezamenlijk overleg de opdracht/overeenkomst aanpassen.
2. Wanneer de overeenkomst op afstand tot stand is gekomen, zoals uitgelegd in artikel 4, is er sprake van een aanvullende opdracht. Deze aanvullende opdracht zal op verzoek van jou in een offerte gecommuniceerd worden.
3. Wanneer wij, Mama Gezond en Fit en wederpartij, overeenkomen dat de opdracht/overeenkomst gewijzigd of aangevuld wordt, kan het tijdstip van afronding van de opdracht hierdoor veranderen en dus beïnvloed worden. Mama Gezond en Fit zal jou hiervan zo spoedig mogelijk op de hoogte brengen.
4. Indien de wijzigingen of aanvullingen financiële consequenties hebben of andere gevolgen heeft op de overeenkomst, zal Mama Gezond en Fit jou hierover vooraf inlichten.
5. Indien een vast honorarium is afgesproken/overeengekomen zal Mama Gezond en Fit aangegeven in hoeverre de wijziging(en) of aanvulling(en) van de overeenkomst het honorarium te boven gaat.

Artikel 8 Verplichtingen van consument

1. Jij dient ervoor te zorgen dat Mama Gezond en Fit de juiste en volledige informatie krijg die zij aan jou gevraagd heeft en nodig is voor de training en/of coaching.
2. Jij bent eraan gebonden om de bepalingen in de overeenkomst te volgen en je hieraan te houden, alsook deze algemene voorwaarden.
3. Wanneer er een tijdsplanning is voor een programma en/of onderdelen van een programma moet dit binnen deze tijdsplanning worden voltooid.
4. Tijdens de training en coaching dien jij je, vanuit een positieve grondhouding, coöperatief op te stellen.

Artikel 9 Rechten van Mama Gezond en Fit

1. Mama Gezond en Fit is gerechtigd om:
2. a) De inhoud van een programma, dienst of product tussentijds te wijzigen voor kwalitatieve verbetering;
3. b) De groepsgrootte te bepalen ten aanzien van de trainingen en coachsessies in een programma.
4. c) De planning van onderdelen van een programma, dienst of product ten aanzien van plaats of tijd tussentijds te wijzigen.
5. d) Te bepalen welke docent/trainer een training of coaching zal geven en eventueel een docent/trainer tussentijds te vervangen.
6. e) Bij onvoldoende aanmeldingen of om andere motiverende redenen een programma of andere dienst voor aanvang geheel af te gelasten. Jij ontvangt hiervan zo spoedig mogelijk bericht, zonder dat zij gehouden is aan een opgave van reden, waarna de betalingsverplichtingen van jou vervallen en/of reeds voldane betalingen worden gerestitueerd.
7. f)   (Tussentijds) bepaalde deelnemer/afnemer te weigeren aan deelname om welke reden dan ook. De betreffend deelnamer/afnemer ontvangen hiervan bericht, zonder dat zij verplicht is mijn redenen hiervan bekend te maken, waarna de betalingsverplichting van jou vervalt en reeds voldane betalingen (naar evenredigheid van nog niet ontvangen prestaties) worden gerestitueerd.

Artikel 10 Herroepingsrecht

1. De consument kan een overeenkomst met betrekking tot de aankoop van een dienst gedurende een bedenktijd van minimaal 14 dagen zonder opgave van redenen ontbinden. Mama Gezond en Fit mag de consument vragen naar de reden van herroeping, maar deze niet tot opgave van zijn reden(en) verplichten.
   2. De in lid 1 genoemde bedenktijd gaat in op de dag die volgt op het sluiten van de overeenkomst.
   3. Indien Mama Gezond en Fit de consument de wettelijk verplichte informatie over het herroepingsrecht of een formulier voor herroeping niet heeft verstrekt, loopt de bedenktijd af twaalf maanden na het einde van de oorspronkelijke, overeenkomstig de vorige leden van dit artikel vastgestelde bedenktijd.
   4. Indien Mama Gezond en Fit de in het voorgaande lid bedoelde informatie aan de consument heeft verstrekt binnen twaalf maanden na de ingangsdatum van de oorspronkelijke bedenktijd, verloopt de bedenktijd 14 dagen na de dag waarop de consument die informatie heeft ontvangen.

Artikel 11 Uitoefening van het herroepingsrecht door de consument en kosten daarvan
1. Wanneer jij gebruik wil maken van je herroepingsrecht als consument, moet jij dit binnen de bedenktijd melden door middel van het modelformulier voor herroeping of op andere ondubbelzinnige wijze aan de Mama Gezond en Fit.
2. Het risico en de bewijslast voor de juiste en tijdige uitoefening van het herroepingsrecht ligt bij jou als consument.
3. Jij als consument draagt geen kosten voor de volledige of gedeeltelijke levering van niet op een materiële drager geleverde digitale inhoud, indien:
a. jij voorafgaand aan de levering ervan niet uitdrukkelijk hebt ingestemd met het beginnen van de nakoming van de overeenkomst voor het einde van de bedenktijd;
b. jij niet hebt erkend jou herroepingsrecht te verliezen bij het verlenen toestemming; of
c. Mama Gezond en Fit heeft nagelaten deze verklaring jou als consument te bevestigen.

4. Jij als consument draagt geen kosten voor de volledige of gedeeltelijke levering van op een materiële drager geleverde digitale inhoud, indien:
   a. jij voorafgaand aan de levering ervan niet uitdrukkelijk hebt ingestemd met het beginnen van de nakoming van de overeenkomst voor het einde van de bedenktijd;
   b. jij niet hebt erkend jou herroepingsrecht te verliezen bij het verlenen toestemming; of
   c. Mama Gezond en Fit heeft nagelaten deze verklaring jou als consument te bevestigen.
   5. Als de consument gebruik maakt van zijn herroepingsrecht, worden alle aanvullende overeenkomsten van rechtswege ontbonden.

   Artikel 12 Verplichtingen van de ondernemer bij herroeping
   1. Als Mama Gezond en Fit de melding van herroeping door jou als consument op elektronische wijze mogelijk maakt, stuurt zij na ontvangst van deze melding onverwijld een ontvangstbevestiging.
   2. Mama Gezond en Fit vergoedt alle betalingen van de jou als consument, inclusief eventuele leveringskosten door haar in rekening gebracht voor het geretourneerde product, onverwijld maar binnen veertien (14) dagen volgend op de dag waarop jij als consument haar de herroeping meldt. Tenzij de Mama Gezond en Fit aanbiedt het product zelf af te halen, mag zij wachten met terugbetalen tot zij het product heeft ontvangen of tot jij als consument aantoont dat jij het product teruggezonden hebt, naar gelang welk tijdstip eerder valt.
   3. Mama Gezond en Fit gebruikt voor terugbetaling hetzelfde betaalmiddel dat jij als consument hebt gebruikt, tenzij jij instemt met een andere methode. De terugbetaling is kosteloos voor jou.
   4. Als jij als consument hebt gekozen voor een duurdere methode van levering dan de goedkoopste standaardlevering, hoeft Mama Gezond en Fit de bijkomende kosten voor de duurdere methode niet terug te betalen.

   Artikel 13 Uitsluiting herroepingsrecht
   De Mama Gezond en Fit kan de navolgende dienst uitsluiten van het herroepingsrecht, maar alleen als zij dit duidelijk bij het aanbod, althans tijdig voor het sluiten van de overeenkomst, heeft vermeld:
   1. De levering van digitale inhoud anders dan op een materiële drager, maar alleen als:
   a. de uitvoering is begonnen met uitdrukkelijke voorafgaande instemming van jou als consument; en
   b. jij als consument verklaard dat jij hiermee je herroepingsrecht verliest.

5. Wanneer het gaat om een product of dienst wat vervaardigd is, die niet geprefabriceerd is en die wordt gemaakt op basis van individuele keuze of beslissingen van jou (bijvoorbeeld een gepersonaliseerd product), of die duidelijk voor een specifieke persoon bestemd is.

Artikel 14 annulering door Mama Gezond en Fit (tussentijds) bij een programma

Wanneer Mama Gezond en Fit verhinderd is, zal jij zo spoedig mogelijk hiervan op de hoogte worden gesteld. De afspraak wordt op een ander moment ingehaald. Is inhalen van de afspraak niet mogelijk, restitueer Mama Gezond en Fit het factuurbedrag met in mindering gebracht het al reeds geleverde werk.

Artikel 15 Opzegging
1. Jij als consument kan een overeenkomst die voor onbepaalde tijd is aangegaan en die strekt tot het geregeld afleveren van producten of diensten, te allen tijde opzeggen met inachtneming van daartoe overeengekomen opzeggingsregels en een opzegtermijn van ten hoogste één maand.
2. Jij kan een overeenkomst die voor bepaalde tijd is aangegaan en die strekt tot het geregeld afleveren van producten of diensten, te allen tijde tegen het einde van de bepaalde duur opzeggen met inachtneming van daartoe overeengekomen opzeggingsregels en een opzegtermijn van ten hoogste één maand.
3. Jij als consument kan de in de vorige leden genoemde overeenkomsten:

• te allen tijde opzeggen en niet beperkt worden tot opzegging op een bepaald tijdstip of in een bepaalde periode;
• tenminste opzeggen op dezelfde wijze als zij door hem zijn aangegaan;

altijd opzeggen met dezelfde opzegtermijn als Mama Gezond en Fit voor zichzelf heeft bedongen.

Artikel 16 Intellectuele eigendomsrechten van onder andere trainingen en programma’s

1. De intellectuele eigendomsrechten van de door Mama Gezond en Fit ontwikkelde trainingen, programma’s, documenten, brochures, hand-outs, voordrachten, oefeningen, aanbiedingen, uitingen op mijn website of social mediakanalen, ezines, e-mails, modellen, technieken, andere bescheiden en informatie die voortkomen uit haar werkzaamheden en software die zij gebruik berusten bij haar of haar licentiegever, tenzij een andere rechthebbende op een werk is aangegeven.
2. Het intellectueel eigendomsrecht en auteursrecht voor de in artikel 13.1 genoemde manieren worden niet op basis van een overeenkomst overgedragen, tenzij schriftelijk anders is overeengekomen.
3. Zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van Mama Gezond en Fit is het niet toegestaan om enig door haar aan jou geleverd concept, materiaal of informatie geheel of gedeeltelijk te bewerken, te verveelvoudigen of openbaar te maken, via welk medium dan ook, aan derden ter beschikking te stellen, of aan derden ter inzage te geven, al dan niet tegen een vergoeding.
4. Het is niet toegestaan om enige aanduiding omtrent rechten uit de door Mama Gezond en Fit geleverde informatie te verwijderen of te wijzigen.

Artikel 17 Aansprakelijkheid

1. Mama Gezond en Fit spant zich naar haar beste inzicht en vermogen in bij de uitvoering van haar werkzaamheden betreffende training en coaching. Het uiteindelijke resultaat hiervan is ook afhankelijk van factoren waarop zij geen invloed uit kan oefenen. Zij kan daarom ook geen garantie geven met betrekking tot het resultaat van de door haar verrichtte werkzaamheden.
2. Ten aanzien van de levering van producten is de eventuele aansprakelijkheid van Mama Gezond en Fit beperkt tot het eventuele leveren van een vervangend product dan wel tot terugbetaling van het door jou betaalde bedrag in geval van een ondeugdelijke levering.
3. Mama Gezond en Fit is niet aansprakelijk tegenover jou voor enige schade als gevolg van enig verzuim in de nakoming van haar verplichtingen tegenover jou of schade die direct of indirect het gevolg is van de uitvoering van de overeenkomst, tenzij en voor zover deze schade is te wijten aan opzet of bewuste roekeloosheid van haar.
4. Mama Gezond en Fit is niet aansprakelijk voor schade die het gevolg is van fouten of het verzuim van derden of hulppersonen die door haar belast zijn met de uitvoering van de werkzaamheden.
5. Mama Gezond en Fit is niet aansprakelijk voor schade die het gevolg is van een tekortkoming van jou of derden.

Artikel 18 Overmacht

1. Onder overmacht wordt verstaan, elke omstandigheid buiten Mama Gezond en Fit haar macht die van dien aard is dat naleving van de overeenkomst in redelijkheid niet kan worden gevergd van haar (niet toerekenbare tekortkomingen in de nakoming).
2. Onder overmacht wordt mede verstaan: oorlog, onlusten en vijandelijkheden van welke aard dan ook, blokkade, boycot, natuurrampen, epidemieën, gebrek aan grondstoffen, verhindering en onderbreking van transportmogelijkheden, storingen in het bedrijf van Mama Gezond en Fit, in- en uitvoerbeperkingen of – verboden, belemmeringen veroorzaakt door maatregelen, wetten of besluiten van internationale, nationale en/of regionale (overheid-)instanties.
3. Als Mama Gezond en Fit, door overmacht haar verplichting niet, niet naar behoren of niet tijdig kan nakomen, is zij gerechtigd de overeenkomst of het nog niet uitgevoerde gedeelte als ontbonden te beschouwen, dan wel voor bepaalde of onbepaalde tijd op te schorten. Ingeval van overmacht kun jij Mama Gezond en Fit niet tot schadevergoeding aanspreken.

Artikel 19 Geheimhouding vertrouwelijke informatie

Alle informatie die verkregen zal worden tijdens een programma, dienst of ander product zal in alle vertrouwelijkheid bewaard worden. Daarnaast zal geen inhoudelijke informatie openbaar gemaakt worden die aan Mama Gezond en Fit in het kader van de uitvoering van de overeenkomst ontvangen is van jou, tenzij anders is overeengekomen of Mama Gezond en Fit daartoe ben gehouden op grond van wet- en regelgeving.

Artikel 20 Vergoeding vanuit zorgverzekeraar

1. Jij bent zelf verantwoordelijk om uit te zoeken of jij in aanmerking komt voor een vergoeding vanuit de zorgverzekeraar en.
2. Wanneer een dienst van Mama Gezond en Fit in aanmerking komt voor een vergoeding vanuit de zorgverzekeraar ben jij zelf verantwoordelijk voor de declaratie hiervan.
3. Mama Gezond en Fit zal meewerken aan het leveren van documenten wanneer deze nodig zijn voor de declaratie, zoals een gespecificeerde factuur.

Artikel 21 Persoonsgegevens

Mama Gezond en Fit behandelt persoonsgegevens die zij heeft ontvangen in het kader van de overeenkomst met jou strikt vertrouwelijk en in overeenstemming met geldende privacy wet- en regelgeving.

Artikel 22 Klachten

Klachten over de verrichte werkzaamheden dienen, op straffe van verval van recht, door jou binnen acht (8) dagen na ontdekking van gebrek, doch uiterlijk binnen één (1) maand na voltooiing van de betreffende werkzaamheden schriftelijk te worden gemeld bij Mama Gezond en Fit.

Artikel 23 Toepasselijk recht

1. Op elke overeenkomst is Nederlands recht van toepassing.
2. Partijen zullen, voordat een beroep wordt gedaan op de rechter, hun uiterste inspanning leveren een geschil in overleg te beslechten.
3. Geschillen zullen uitsluitend worden beslecht door de bevoegde rechter in de vestigingsplaats van Mama Gezond en Fit.

(Deze algemene voorwaarden lopen tot artikel 23)

Bijlage 1

Formulier voor herroeping

(dit formulier alleen invullen en terugzenden als u de overeenkomst wilt herroepen)

Mama Gezond & Fit
Nassaulaan 63
2231 VX Rijnsburg
info@mamagezondenfit.nl
06-16517959

— Ik/Wij (*) deel/delen (*) u hierbij mede dat ik/wij (*) onze overeenkomst betreffende de verkoop van de volgende goederen/levering van de volgende dienst (*) herroep/herroepen (*):

— Besteld op (DD-MM-YYYY) :

— Ontvangen op (DD-MM-YYYY):

— Naam/Namen consument(en)

— Adres consument(en) :

— IBAN Rekeningnummer:

— Handtekening van consument(en) (alleen wanneer dit formulier op papier wordt ingediend)

— Datum(DD-MM-YYYY):

(*) Doorhalen wat niet van toepassing is.